A rezidensek többsége úgy érzi, hogy nincsenek sem szakmailag, sem anyagilag megbecsülve. Elhitetjük magunkkal, hogy mi valóban megvalósítottuk a ma sokak által ideálisnak tartott USA-beli szakorvosképzést csupán azzal, hogy a gyereknek másik nevet adtunk.
A rezidensek csupán vegetálásra elegendő fizetése nem ad számukra sem közeli, sem hosszabb távú életpályamodellt. Lehet hát csodálkozni, ha elkívánkoznak?
Sóvárogva bevezetünk olyan új fogalmakat, melyeket szeretnénk urizálva előttünk járó országokról lemásolni, és azt hisszük, ha új nevet adunk, akkor már meg is valósult a rendszer, az a funkció, amelyet az a mintaként szolgáló helyen betölt. Jó példa erre az ún. rezidensképzés bevezetése. Elhitetjük magunkkal, hogy mi valóban megvalósítottuk a ma sokak által ideálisnak tartott USA-beli szakorvosképzést csupán azzal, hogy a gyereknek másik nevet adtunk. Bodosi Mihály vezetésével kidolgozták az új rendszerű szakképzést (3), melyben ilyen fellengzős kifejezések találhatók: „eurokonform”, „rezidensi rendszerű képzés”, „európai elvárások” stb. Valójában azonban a vázolt képzési program csak álom maradt.
Sebész lévén, a továbbiakban megbocsátja nekem az olvasó, ha főként szakmám szemüvegén át szemlélve taglalom a kérdést, bár ezek nagy része minden diszciplínára vonatkozik.
Mit takar az eredeti fogalom?
Az Egyesült Államokban a szakorvosi képzés (residency) keretein belül a fiatal orvos „resident”-ként a kórház területén lakik, erre utal a szó latin gyökere is: az orvos bármikor rendelkezésre áll, hiszen ott „rezideál”. A programba való jelentkezés központi intézményen keresztül történik (NRMP: National Residency Matching Program), és a jelölteket évek szerinti csoportokba osztják (PGY: postgraduate years): mindegyik csoportnak pontosan meghatározott programja van.
● Az első évesek (interns) feladata a betegek anamnézisének felvétele, vizsgálata, ők rendelik el a diagnosztikus intézkedéseket, és bár idősebbek közvetlen felügyelete alatt, de messzemenően önállóan dolgoznak. Adminisztratív ténykedésük többnyire a leletek értékelésére és az epikrízisek megírására összpontosul. Ellentétben az európai gyakorlattal, az idő nagy része a tényleges kiképzést szolgálja, és nem az egyéb személyzet által elvégezhető rutinmunkát jelenti, és végképp nem a hiányzó munkaerő pótlását. A nem orvosi munkát kisegítő személyzet végzi: vérvétel, perifériás vénás kanülök behelyezése, leletek átvezetése, diagnózis szerinti elszámolás kódolása stb.
Sebészként egyszerű műtéteket hajtanak végre, ezekre az idősebb rezidensek tanítják meg őket, így pl. a hasmegnyitás alapismereteire. Ők viszont a medikusoknak adják tovább a varrattechnika ismereteit. Így indul be a lépcsőzetes oktatási rendszer első eleme: minden évvel emelkedik a feladatok (műtétek) nagyságrendje és vele együtt a felelősség.
● A második évtől immáron rezidensként egyre nagyobb beavatkozásokat bíznak a jelöltre, melyeket alapvetően tapasztalt szakorvosok, vagy maga az osztályvezető asszisztál. Még a privát betegek műtétei is a leírt szempontok szerint történnek. Mindezen túl számtalan szakmai lehetőséget vehetnek igénybe: reggelente osztályos megbeszélések, hetente vendégelőadások és klinikopatológiai konferenciák látogatása, tudományos rendezvényeken való részvétel stb. A kiképzés szerves része a rotáció a különböző osztályokon.
A nagy szakmákban (belgyógyászat, sebészet) a fiatalok hetente fél napot töltenek el az ambuláns beteggondozási programban (continuity care clinic). A rezidens ezen a rendelésen úgy találkozik betegeivel, mintha saját praxisában lenne – mindez természetesen főorvosi felügyelet mellett. Ily módon tanulja meg a szakorvosjelölt a hosszú távú betegkövetési módszereket, az egész embert figyelembe vevő ellátást az első jelentkezéstől a gyógyulásig, hiszen egész kiképzése folyamán egy személyben ő tartja a kapcsolatot a betegekkel.
● A szakképzés utolsó éveiben levő fiatal neve: chief vagy senior supervising resident. Ebben a funkcióban már csaknem önállóan gyógyít a szakorvosjelölt. A kiképzés zavartalansága érdekében egyébként az USA-ban a rezidens az egész időtartamra szóló munkaszerződést kap.
Az Egyesült Államokban a rezidensek munkaideje többnyire reggel 6-kor kezdődik, és csak késő este végződik, de gyakori az éjszakai szolgálat is (négy-öt naponként), melyért nem jár külön díjazás. A heti munkaidőt a korábbi 100–136 óráról hivatalosan 80 órára korlátozták, egyes helyeken szombaton és vasárnap 8 és 12 óra között is be kell menni az osztályra. Ha a rezidens panasszal él a túlmunka miatt, akkor kedvezőtlenebb megítélés alá esik, ami kockáztatja karrierjét. Aki valóban előre akar haladni, az nem nézhet az órára és az engedélyezettnél jóval többet dolgozik. Ez csak úgy lehetséges, hogy a fiatal orvos a kórházban vagy annak közelében lakik, és így mindig elérhető. Köztudott, és mindegyikünk maga tapasztalta meg, hogy ebben a korban az ember teherbíró képessége jóval nagyobb, mint később. A szakorvosjelölt csak jelenlétével tanulhat, ennek eredménye (is) meglátszik az USA-beli rezidensek magas kiképzési szintjén.
Minden évben feleletválogatós (multiple choice) kérdésekkel vizsgálják a rezidensek tanulmányi szintjét. A kiértékelés eredményét megkapja mind az orvos, mind a munkaadó. Ebből kitűnik, hol van még hiányosság, mit kell pótolni. A kiképzési idő letelte után központilag összeállított, az egész országban egységes kérdésválaszos írásbeli vizsga zárja le a folyamatot.
A szakképzés lezárása után két út áll a fiatalok előtt: saját praxist nyitni, önállósulni, vagy a kórházban maradni, mint főorvos (attending). Utóbbi esetben további lehetőség valamilyen szubspecialitásra való törekvés. Nevük ebben a kiképzésben fellow, a kiképzés ideje 2-3 év.
Külön kiemelném, hogy a szakorvosképzésben nagy súlyt kell helyezni a bioetikai kérdésekre, hiszen ezeket elsősorban a gyakorlatban lehet elsajátítani. Éppen ezért a Kanadai Királyi Orvosi és Sebészi Kollégium (RCPSC) és az Amerikai Sebész Kollégium (ACS) a rezidensek bioetikai képzésére 10 pontos témakört határozott meg (8): igazmondás, konszenzus, gondolatátadás, döntési lehetőségek, adatok bizalmas kezelése, érdekkonfliktusok, sebészi kompetencia, a halál problematikája, anyagi javak elosztása, kutatói etika.
Összegezve az USA-beli valódi rezidensképzést elmondható, hogy valóban rendkívül fáradságos, de annál eredményesebb kiképezést kapnak a leendő szakorvosok. Az ilyen áron megszerzett szakképzés azonban óriási lehetőségeket nyit meg a fiatal előtt mind anyagiakban, mind pedig kórházi karrierben. Vagyis a hozott áldozat busásan megtérül.
Néhány egyéb külföldi szakorvosképzés
Az Egyesült Királyságban az évtizedekkel előtte általam is átélt, megtapasztalt rendszer ma némileg változóban van, az alapok azonban ugyanazok. Angliában a rezidens kifejezést nem használják, holott annak lényege sokkal közelebb áll az amerikai rendszerhez, mint Magyarországon. Náluk az első évben house officer (HO), a második évtől senior house officer (SHO) a leendő szakorvos megjelölése. Az új rendszer szerint összevonták a két fogalmat: foundation doctor (FY1, FY2). A harmadik, illetve negyedik évtől registrarként (ez azonos a tulajdonképpeni „resident”-el), vagy újabban speciality registrarként tartják nyilván a jelölteket. A kétéves sebészi alapismeretek elsajátítása után (BST: basic surgical training) szoros szakmai gyakorlat következik (HST: higher surgical training). A két fokozatnak megfelelően két vizsgát kell letenni: MRCS (Membership of the Royal College of Surgeon) és a végén a szakvizsga (FRCS: Fellowship of the Royal College of Surgeons). A heti munkaidőt ugyan 48 órára korlátozták, ezt azonban nem tartják be. Egyéves ösztöndíjas tapasztalatom szerint csaknem minden kórház mellett van egy nővér-, illetve orvosszállás, ahol kedvezményesen, az intézmény területén lakik az orvos. Ez biztosítja a mindenkori elérhetőséget. Ha az előírt rotáció megkívánja, a vázolt előnyök alapján a kórházváltás nem okoz nagy gondot még családos embernél sem.
Németországban, a szakorvosképzésben (Weiterbildung) résztvevő jelölteket egyszerűen asszisztens orvosként (Assistentarzt) sorolják be, ők sem vették át a rezidens szó használatát. Az egyesült államokbeli kollégákkal ellentétben a jelöltek időleges, általában két évre szóló szerződést kapnak, melyet meg kell hosszabbítani. A képzési rend közel sem olyan részletesen és optimálisan szabályozott, mint az USA-ban, illetve alkalmazkodik a European Board of Surgery (EBS) felállította követelményekhez (2+1+3 éves modell). A szakképzést néhány éve alakították át, mivel a szakorvosjelöltek elégedetlenek voltak vele (6). A közti (európai) vizsga fakultatív, az csak a hat év lezárása után kötelező. A jelöltekre meglehetősen sok adminisztratív munka hárul, a kórismézési kulcsok szerinti besorolás is az ö feladatuk. Bár sokat lazult a német hagyományok szerinti merev hierarchia, még mindig meglehetősen kiszolgáltatott a fiatalok helyzete. Idézve egy olvasói levélből (2): „Az osztályos orvos a beteg képviselője, raportpör és az osztályvezető lakája. A főorvos meghosszabbított karja, a nővérek barátja és ellensége” – és így tovább. Fontos eleme a kiképzésnek a rotáció, fizetésük hivatalos tabella szerint történik, amely kétségtelenül igen kedvező. Az ügyeletet az igénybevétel nehézsége szerinti fokozatokban díjazzák. A fiatalok nem egyszer ellentmondásos helyzete miatt nagy az elvándorlás, helyükre jönnek sokan éppen Magyarországról.
Ausztriában a végzett fiatal három évig ún. váltóorvosként (Turnusarzt) dolgozik rotációban különböző osztályokon. Csak ezután kezdheti meg az általa kiszemelt szakterületet, ahol 5-6 évig dolgozik asszisztens orvosként, majd írásbeli és szóbeli vizsga letételét követően válik szakorvossá. A turnusban végzett idő alkalmanként egy évvel rövidíthető, illetve a három évből esetleg egy-két évet a kiképzésbe beszámíthatnak.
Nem tudom, feltűnt-e az olvasónak, hogy amint nyugatról keletre haladunk, úgy csökken a kiképzés szervezettsége, szigora, színvonala és a követelmény (lásd később a műtéti számokat!). De ugyanilyen mértékben változik a szakmai életkilátás is.
