Dr. Barta Zsolt gasztroenterológussal, a DE OEC docensével és dr. Zöld Éva tanársegéd, immunológus szakorvossal beszélgettünk.
A lisztérzékenység egyáltalán nem ritka – Magyarországon minden 100 emberből egy érintett. A felismert betegek száma ellenben jó, ha 1000 főből egy személy. Ez komoly probléma, ugyanis ha a coeliakia, illetve gluténszenzitív enteropátia néven is ismert autoimmun kórképpel élő emberek nem tartanak diétát, állapotuk súlyosra fordulhat, rosszindulatú elváltozás lehet a bélrendszerükben kialakuló állandó gyulladás következménye. A lisztérzékenység, amellett, hogy emésztőrendszeri, egyben szisztémás betegség – vagyis a legkülönbözőbb tünetekkel járhat. A felismerésben a gasztroenterológus és az immunológus mellett érintett lehet a háziorvos, a szemész, a bőrgyógyász, a belgyógyász, a hematológus, a fogorvos és a reumatológus is, de gyakorlatilag bármely szakterületen dolgozó orvos találkozhat az adott szervrendszer tüneteit mutató lisztérzékenységgel.
– Milyen típusú betegség a lisztérzékenység?
B. Zs.: A lisztérzékenység – más néven coeliakia vagy gluténszenzitív enteropátia (GSE) egy olyan immunmediált szisztémás betegség, amit a glutén és prolaminjai váltanak ki a genetikailag fogékony emberekben – az érintettek minden esetben hordozzák a HLA DQ2 és a DQ8 variációkat, melyek jelenléte ugyanakkor nem elegendő a betegség kialakulásához. A T-sejt-mediált autoimmun betegséget szöveti transzglutamináz elleni antitestek és/vagy gluténnel összefüggő klinikai tünetek és/vagy enteropátia jellemzik. Korábbi professzorom kondicionális immunbetegségnek nevezte a lisztérzékenységet, hiszen kizárólag addig áll fenn, amíg az érintett glutént fogyaszt. Lehet, hogy a többi autoimmun betegségnél is létezik hasonló kiváltó tényező, ezzel azonban kizárólag ennél a kórképnél vagyunk tisztában.
Z. É.: Ez az egyetlen olyan immunológiai kórkép, amelynek kétségtelenül ismerjük provokáló tényezőjét, tudjuk mitől alakul ki, és ennek a faktornak az elhagyásával valamennyi tünet megszüntethető: az antitestek nincsenek többé jelen az érintett szervezetében. Bár a kórkép továbbra is fennáll, addig semmi jelét vagy káros hatását nem észleljük, amíg a szervezet nem találkozik ismét a provokáló tényezővel. Az egyetlen és legbiztosabb kezelési mód ezért a gluténmentes diéta.
– Hányan érintettek Magyarországon?
B. Zs.: A populációs adatok alapján minden 100 emberből egy érintett, de sokan közülük nem kerülnek felismerésre. A lisztérzékenység a jéghegy-betegségek közé tartozik, az érintettek mindössze tíz százaléka van tisztában állapotával. Több altípusa létezik, melyek között olyanokról is tudunk, amelyek alig, vagy egyáltalán nem okoznak tüneteket. Sajnos azonban nagyon gyakran a súlyos tüneteket okozó lisztérzékenység is rejtve marad. A kórkép, amellett, hogy alapvetően emésztőrendszeri, egyben szisztémás is –vagyis a legkülönbözőbb tünetekkel járhat.
Z. É.: Van, ahol szűrik a gyerekeket, ezért ezekben az országokban nagyobb számban ismerik fel az érintetteket, természetesebben kezelik ezt a problémát. Szélesebb körben hozzáférhető a gluténmentes étel, beszerezhetőek az alapanyagok. Nem tekintik ezt furcsa, egészségtelen, máskor „ehetetlen” étrendnek, a lisztérzékeny emberek nem lógnak ki a sorból és könnyebben hozzáférnek a számukra megfelelő táplálékhoz. Fontos szempont ez például nyaraláskor is – a lisztérzékenységgel élő emberek számára nem mindegy, hogy az éttermekben feltüntetik-e a menük glutén-tartalmát vagy annak hiányát, ahogyan az sem, hogy boltokban milyen választékban kaphatóak a lisztérzékenyek számára is fogyasztható élelmiszerek. Magyarországon és tőlünk keletre sajnos ez még inkább gyerekcipőben jár.
– Miből áll a szűrővizsgálat?
Z. É.: Mindössze egy vérvételről van szó, IgA és IgG típusú antitestek vizsgálatát végzik a laboratóriumban. A mai tesztek 99%-os valószínűséggel kimutatják a lisztérzékenységet, az eredményt két-három hét alatt kaphatjuk kézhez. Nagyon fontos, hogy nem elég csak az antitesteket vizsgálni, hanem immunglobulinszint vizsgálatra is sort kell keríteni, mert léteznek pl. IgA hiányos emberek – és ez a hiány a lisztérzékenyek körében még gyakoribb is, mint az átlagpopulációban. Ezeknél a pácienseknél a teszt negatív lehet, érintettségük ellenére is. Sajnos erre nem mindig gondolnak. A szűrővizsgálatot követően, a diagnózis verifikálására szövettani mintavételre van szükség a vékonybélből.
B. Zs.: A lisztérzékenységet a szövettani kép súlyossága alapján a Marsh-féle osztályozás segítségével soroljuk be különböző fokozatba – ez az osztályozás a világ minden pontján ugyanazokat a jellemzőket jelenti. Amikor kétséges a diagnózis, mert vagy a szerológia lesz negatív és a szövettan pozitív, vagy éppen fordítva, érdemes elvégezni a genetikai vizsgálatot is, hiszen tudjuk, hogy a HLA DQ2 és a HLA DQ8 variációkat az érintettek minden esetben hordozzák.
– Szűrés híján mikor gondoljon egy háziorvos vagy szakorvos arra, hogy érdemes lenne a pácienst lisztérzékenység irányában vizsgálni?
B. Zs.: El kell különíteni a gyermekkori és a felnőttkori lisztérzékenység tüneteit. Gyermekkorban elsősorban a klasszikus tüneteik alapján ismerik fel a vékonybélbetegséget – a gyulladásos állapot következtében felszívódási zavar alakul ki, amely hiánytünetekhez vezet, az érintetteknél pl. vérszegénység tapasztalható, valamint előkerülnek a jellemző vékonybél érintettségre utaló tünetek, így a hasmenés, a súlygyarapodás elmaradása, alacsony növés, ami gyakorlatilag már ránézésre is felvetheti a lisztérzékenység gyanúját. A fehérjehiányos állapot következtében ödéma alakul ki a végtagokon, és a hasban is ascites keletkezik. Ez akár a felnőttkori formában is megfigyelhető, de az idősebb korban már gyakoribbak a larvált tünetek. A felnőttek gasztrointesztinális tünetek mellett általában kis- és nagyízületi panaszokat élnek át napszaktól függetlenül – ez inkább fájdalmat, mint duzzanatot jelent. Jellemzőek még a bőrtünetek, típusosak az ún. feszítő felszíneken megjelenő bőrtünetek (dermatitis herpetiformis) – amely egy speciális bőrbetegség: morbus Duhring. Nagyon gyakoriak ugyanakkor az olyan általános tünetek is, mint a fejfájás, a memóriazavar, a fáradság. A vérképzőszervi eltérések is jellemzőek, mert a felszívódási zavar következtében pl. vashiány alakul ki az érintett szervezetében. A gyermeknél is jellemző tünet lehet még az afta, valamint a fogfejlődési zavarok – és viselkedésbeli problémák is adódhatnak – az érintett kicsiket izgágaságukra utalva sajtkukac-gyerekekként emlegetik.
Z. É.: Fontos tudni, hogy a lisztérzékenység gyakrabban társul szervspecifikus (pl. 1-es típusú cukorbetegség, autoimmun thyreoiditis) vagy más szisztémás autoimmun betegséggel (például SLE-vel, Sjögren-szindrómával). Így a diagnózis felállítását követően ezek szűrésére is szükség lehet, amely klinikai immunológus szakorvos feladata.
– A gyermek- vagy a felnőttkori forma gyakoribb?
B. Zs.: A lisztérzékenység minden korosztályban jelentkezhet, de tény, hogy a felismerést tekintve gyermekkorban a leggyakoribb. Ez az állapot ugyanakkor egy életre szól, így egy idő után a legfiatalabb korosztály képviselői is a felnőtt érintettek számát növelik. A későbbi életkorokban azonban sajnos sem az érintettek, sem az orvosok nem gondolnak elégszer erre a kórképre.
– Milyen terápiát igényel a kórkép a diéta mellett, és mely szakma képviselője a kezelőorvos?
B. Zs.: Amennyiben a páciens nem panaszkodik klinikai tünetekről, a gondozás során szerológiai laborvizsgálatot végzünk. Ezt a vizsgálatot háziorvos nem kérheti, tehát a páciens évente egyszer a gasztroenterológiai vagy pl. az immunológiai szakrendelést keresi fel. Amennyiben a szerológia rendben van, okkal feltételezhetjük, hogy az érintett nem evett lisztet, tehát nincs semmi baja. Ideális lenne továbbá, hogy a témában jártas dietetikus is mindenhol elérhető legyen valamennyi páciensünk számára. Sokszor a gasztroenterológus ad diétás tanácsokat is betegeinek.
Z. É.: A Lisztérzékenyek Országos Egyesülete, illetve a megyei egyesületek is rendkívül nagy segítséget jelentenek az érintettek számára. A civilek szakértők bevonásával rendszeresen előadásokat szerveznek mind a diétás kérdésekről, mind a kórkép egyéb vonatkozásairól. Családi programokat hirdetnek meg, közös főzéseket rendeznek, internetes oldalukon listát vezetnek arról, hogy mely élelmiszereket vehetnek meg bizalommal a lisztérzékenységgel élők, és arra is felhívják a figyelmet, hogy mely gyógyszerek tartalmazhatnak glutént – egyszóval mindent megtesznek azért, hogy megkönnyítsék a kórképpel való együttélést az érintettek számára.
B. Zs.: Az érintettek számára adókedvezmény is jár, melyhez ki kell tölteni egy kérvényt – ez a feladat legtöbbször a gasztroenterológusra, vagy a szakorvosi dokumentáció alapján a háziorvosra hárul.
– Okozhat-e kezeletlenül olyan károsodásokat a lisztérzékenység vagy vannak-e olyan jellemző tárbetegségei, amelyek miatt mégis más terápiára vagy szakorvosra is szükség lehet?
B. Zs.: A diagnózis felállításához feltétlenül szükség van a gasztroenterológus vagy az immunológus szaktudására, részben az endoszkópos vizsgálat és szövettani mintavétel, illetve a tapasztalat miatt is: ha valaki egy kórképből már többet látott praxisa során, valószínűbben, hamarabb ráérez a helyes diagnózisra. A lisztérzékenység szerteágazó tünetegyüttesére nekünk is rá is kell kérdeznünk, hiszen kinek jutna eszébe a gasztroenterológiai szakrendelésen megemlíteni ízületi panaszait, lábfájását vagy akár meddőségét – melyet szintén ez az állapot okozhat, ha az érintett nem folytat diétát.
Z. É.: A lisztérzékenység fulmináns formájára jellemző a rendkívül gyors lefolyás – a páciens nagyon gyorsan olyan állapotba kerül a glutén fogyasztása miatt, hogy akár intenzív osztályos ellátásra is szorul. Orvos legyen a talpán, aki ilyenkor a tünetek és néhány alap-laboreredmény segítségével rávágja a diagnózist: az alultápláltság oka a lisztérzékenység és semmi egyéb. A kórkép e formájában az intenzív terápia mellett a beteget klasszikus immunbetegségre adható terápiában is részesíthetjük. Később ezeket elhagyhatjuk és marad a diéta. Bár praxisom során szerencsére még nem találkoztam az ún. refrakter lisztérzékenységgel, de az is előfordulhat, hogy az érintett szervezete nem reagál a diétára. Ilyenkor érdemes ellenőrizni a diagnózist, majd a diétát is, és ha valóban erről a betegségről van szó és elvben a diéta is megfelelő volt, szintén nem tehetünk mást, mint autoimmun betegségekben alkalmazott kezelést biztosítunk. Az ilyen lisztérzékenységnél azonban az állandó gyulladás következtében rendkívül nagy a szövődményveszély, a folyamat rosszindulatú betegségbe torkollhat.
– A diéta elhagyása is ezzel a veszéllyel fenyeget?
B. Zs.: Ez így van. Amennyiben a lisztérzékeny ember akár csak egy késhegynyi lisztet fogyaszt, szervezetében beindulhat a gyulladást előidéző autoimmun folyamat. A tartós, állandó gyulladás a legjobb táptalaja annak, hogy valami rosszindulatú elváltozás alakuljon ki. A lisztérzékenység ilyen szintű következménye általában limfóma vagy carcinoma.
– Melyek a leggyakoribb téves diagnózisok ezzel a kórképpel?
Z. É.: A Canadian Celiac Association felmérést készített erre vonatkozóan 668 biopsziával is igazolt lisztérzékeny ember bevonásával. A megkérdezettek 43%-nál korábban vérszegénységet, stresszt, neurózist, IBS-t, gyomorfekélyt, ételallergiát, colitist, menstruációs problémákat, oedemát, epekövet, diverticulitist, dermatitis herpetiformist és további egyéb kórképeket állapítottak meg és kezeltek a kollégák, és csak később igazolták a lisztérzékenységüket. Valamennyi szakterület képviselőjének rendelkeznie kellene némi tudással erre a szisztémás autoimmun betegségre vonatkozóan, hogy ha lisztérzékeny emberrel találkoznak rendelőjükben, felmerüljön bennük a kórkép gyanúja. Az érintettek számára pedig biztosítani kellene, hogy minden nehézség nélkül, a lehető legtermészetesebb módon tarthassák be diétájukat – amellyel gyakorlatilag megszabadulhatnak betegségüktől és tökéletesen egészséges emberként élhetik életüket.
